Voornaam

Achternaam

Adres Straat + nr + postcode + plaats

E-mail adres :

GSM nr : GSM nr

Bent u 18 jaar of ouder? Bent u 18 jaar of ouder? *JaNeen

Geboortedatum

Naam + Voornaam ouder/voogd

Gsmnr ouder/ voogd

Rijksregisternummer ouder/voogd

Ouder/ Voogd Geeft toestemming voor de behandeling van tattoo of piercing Ouder/ Voogd Geeft toestemming voor de behandeling van tattoo of piercing Akkoord Ouder/ Voogd Geeft toestemming voor de behandeling van tattoo of piercing

Datum behandeling

Maak uw keuze tussen een tattoo of piercing Maak uw keuze tussen een tattoo of piercing *TattooPiercing

Omschrijving piercing (plaats , soort , type)

Omschrijving tattoo (plaats,kleur , type)

ik heb volgende aandoeningen (vink aan indien van toepassing) Chronische huidziekte Contactallergie Diabetes Immuunstoornis Hart -en Vaatafwijkingen Huidaandoening Hemofilie Sarcoïdose

ik heb volgende aandoeningen (vink aan indien van toepassing) Chronische huidziekte Contactallergie Diabetes Immuunstoornis Hart -en Vaatafwijkingen Huidaandoening Hemofilie Sarcoïdose

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tattooo. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie. Ik heb via email instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing. Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten. Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt. Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen. Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties. Ik weet dat de piercer geen garantie geeft bij slijtage aan juwelen. Ik geef mm-pierceandtats.be toestemming dit formulier te bewaren. Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tattooo. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie. Ik heb via email instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing. Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten. Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt. Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen. Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties. Ik weet dat de piercer geen garantie geeft bij slijtage aan juwelen. Ik geef mm-pierceandtats.be toestemming dit formulier te bewaren. Door dit formulier in te vullen, bevestig je dat je bewust en geïnformeerd kiest voor een piercing. Dit helpt ons om jouw veiligheid en een goede nazorg te waarborgen. Akkoord

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tattooo. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie. Ik heb via email instructies ontvangen over de nazorg van mijn tattoo. Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tattoo te laten zetten. Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. Ik weet dat het wordt afgeraden om een tattoo te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt. Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten tatoeëren. Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tattoo te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties. Ik weet dat de tatoeërder geen garantie geeft bij slijtage aan juwelen. Ik geef mm-pierceandtats.be toestemming dit formulier te bewaren. Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tattooo. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren. Ik ben via email geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie. Ik heb via email instructies ontvangen over de nazorg van mijn tattoo. Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tattoo te laten zetten. Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. Ik weet dat het wordt afgeraden om een tattoo te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt. Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten tatoeëren. Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tattoo te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties. Ik weet dat de tatoeërder geen garantie geeft bij slijtage aan juwelen. Ik geef mm-pierceandtats.be toestemming dit formulier te bewaren. Door dit formulier in te vullen, bevestig je dat je bewust en geïnformeerd kiest voor een Tattoo. Dit helpt ons om jouw veiligheid en een goede nazorg te waarborgen. Akkoord

Bevestig de risico's Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren een item heb aangevinkt * Bevestig de risico's *JaNee

Bevestig de risico's Ik weet dat een tattoo sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren een item heb aangevinkt * Bevestig de risico's *JaNee

Ik verklaar de laatste 24u geen alcohol , drugs ,overdaad caffeine of pijnstillers te hebben gebruikt die bloeding en zwelling kunnen veroorzaken. Ik verklaar de laatste 24u geen alcohol , drugs ,overdaad caffeine of pijnstillers te hebben gebruikt die bloeding en zwelling kunnen veroorzaken. Akkoord

Ik verklaar de laatste 24u geen alcohol , drugs ,overdaad caffeine of pijnstillers te hebben gebruikt die bloeding en zwelling kunnen veroorzaken. Ik verklaar de laatste 24u geen alcohol , drugs ,overdaad caffeine of pijnstillers te hebben gebruikt die bloeding en zwelling kunnen veroorzaken. Akkoord

Ik, DE PIERCER, verklaar het volgende: De piercing zal worden uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden en met gebruik van steriele materialen en sieraden, en met veilige technieken zoals in deze richtlijn beschreven. Ik bevestig dat de klant een kopie van dit toestemmingsformulier heeft gekregen en dat de klant is geadviseerd dit formulier te bewaren. Ik, DE PIERCER, verklaar het volgende: De piercing zal worden uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden en met gebruik van steriele materialen en sieraden, en met veilige technieken zoals in deze richtlijn beschreven. Ik bevestig dat de klant een kopie van dit toestemmingsformulier heeft gekregen en dat de klant is geadviseerd dit formulier te bewaren. Akkoord

Ik, DE TATTOOARTIEST, verklaar het volgende: De tattoo zal worden uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden en met gebruik van steriele materialen , en met veilige technieken zoals in deze richtlijn beschreven. Ik bevestig dat de klant een kopie van dit toestemmingsformulier heeft gekregen en dat de klant is geadviseerd dit formulier te bewaren. Ik, DE TATTOOARTIEST, verklaar het volgende: De tattoo zal worden uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden en met gebruik van steriele materialen , en met veilige technieken zoals in deze richtlijn beschreven. Ik bevestig dat de klant een kopie van dit toestemmingsformulier heeft gekregen en dat de klant is geadviseerd dit formulier te bewaren. Akkoord

Geplaatst door : De Bleye Mike Geplaatst door : De Bleye Mike Akkoord

Geplaatst door : Polfliet Melissa Geplaatst door : Polfliet Melissa Akkooord